Hlášení podezření na nežádoucí účinek léčivého přípravku

1. Hlásitel

Vyplňte telefon nebo e-mail — alespoň jeden kontakt je povinný.

2. Pacient

Pokud hlásíte reakci u jiné osoby, uveďte prosím jen údaje, které znáte a k jejichž sdělení máte souhlas. Hlášení přijmeme i tehdy, když je neznáte.

3. Nežádoucí účinek

Uvedli jste úmrtí — jde o závažné hlášení. Prosíme, zkontrolujte, že je vyplněn funkční kontakt: pravděpodobně vás budeme potřebovat co nejdříve kontaktovat.

4. Podezřelý přípravek

5. Souběžné přípravky

6. Rekapitulace

U několika položek jste uvedl(a), že údaj neznáte. Pokud si na některou vzpomenete, pomůže nám to při vyhodnocení — hlášení ale můžete odeslat i takto.

Podezření na nežádoucí účinek můžete nahlásit také přímo Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv na adrese nezadouciucinky.sukl.cz.